Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) autorise par la présente la personne de confiance désignée précédemment à accéder à l’ensemble des informations contenues dans mon dossier, à l’exception des renseignements spécifiés dans la section des informations confidentielles complétée ci-dessus.

Je comprends que cette autorisation lui permettra de consulter, obtenir et gérer lesdites informations, dans le respect des limites définies ci-dessus.

Je vous remercie de prendre en considération ma demande dans les plus brefs délais et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Cordialement,

Signature du demandeur