Madame, Monsieur,

Je vous adresse la présente lettre afin de solliciter l’annulation du contrat mentionné ci-dessus.

Je demande que cette annulation soit effective à partir de la date mentionnée ci-dessus. Je vous prie donc de bien vouloir cesser et/ou ajuster tout prélèvement bancaire relatif à ce contrat à compter de cette date. De plus, si le contrat contient des valeurs de rachat ou un fonds d’accumulation, je vous serais reconnaissant(e) de bien vouloir me les faire parvenir également.

En acceptant cette demande d’annulation, je reconnais que votre compagnie sera dégagée de toute responsabilité à l’égard de ce contrat.

Je vous remercie de prendre en considération ma demande dans les plus brefs délais et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Cordialement,